Admissão e alta de uma UTI

O advento dos “pulmões de aço” mudou a história natural da doença, mas também mudou de forma drástica a forma de lidar com a vida humana e seus limites. Uma nova consequência destes novos recursos técnico-científicos (material e pessoal) foi a criação de áreas distintas nos hospitais, as UTIs. Isso representou significativa revolução organizacional dentro dos hospitais; apesar de já demonstrado por Florence Nightingale, em 1863, que havia benefícios na separação de pacientes, de acordo com sua gravidade, e assim alocando maior densidade de profissionais baseando-se nesse critério, apenas em meados do século XX foi associada a tecnologia de ponta, processos e metodologias bem desenhados e pessoal treinado para esse público.

Em 2010, foi publicado a RDC nº 7 que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de UTIs e estabelece alguns critérios essenciais. Dentre esses, está estabelecido na seção V (processos de trabalho), Art. 27: Os critérios para admissão e alta de pacientes na UTI devem ser registrados, assinados pelo responsável técnico e divulgados para toda a instituição, além de seguir legislação e normas institucionais vigentes.

Cada paciente deve ter, no momento da alta da UTI, uma documentação padronizada das razões para a admissão, os diagnósticos feitos, os problemas em curso e os problemas que precisam ser resolvidos. Esta lista deve incluir uma explicação de como as drogas devem ser manejadas nessa nova etapa. Esta documentação deve fazer parte da rotina de registro do paciente e deve estar disponível para todas as equipes clínicas que cuidam do paciente pós-alta da UTI.

Assistência hospitalar nestes últimos, em especial dentro das UTIs, se tem tornado cada vez mais complexa e cara, constituindo assim um dos maiores desafios dos gestores destes sistemas, seja ele público ou privado. Neste contexto, o tema gestão das UTIs merece destaque especial, não apenas por ser uma tarefa complexa, mas principalmente pelo rápido desenvolvimento destas unidades, em que as fronteiras tradicionais entre as especialidades clínicas não se aplicam mais. O uso racional dos recursos disponíveis é um importante meio para combater os custos exorbitantes relacionados a assistência médica. Desta forma, a alocação apropriada dos leitos, para aqueles pacientes com melhor indicação, serviria para otimizar os custos, podendo oferecer atendimento de qualidade e proporcional a real necessidade de cada paciente.

Diante da realidade brasileira, em que há demanda excessiva por vagas de UTI, especialmente em hospitais públicos, a definição de critérios claros de admissão ajuda às equipes na adequada alocação dos recursos. Os critérios de admissão e alta deveriam ser revisados, periodicamente, por instituição. As características locais, contemplando aspectos culturais, somadas à evolução das terapias e métodos diagnósticos podem alterar a percepção dos envolvidos a cerca da necessidade de internação na UTI. A análise periódica, de dados referentes a esse processo, deve ser usada para avaliação das indicações, em um movimento contínuo de melhoria.

Os critérios de admissão classicamente são divididos, entre modelo de prioridade, modelo baseado no diagnóstico e modelo baseado em parâmetros objetivos.


 O modelo de prioridade

Essa metodologia atribui aos pacientes quatro categorias:

    Prioridade 1: pacientes críticos, gravemente enfermos, em que o tratamento e monitorização não podem ser providos fora da UTI, com segurança. Podemos incluir nesse nível, por exemplo, pacientes portadores de doenças agudas, com necessidade de ventilação mecânica ou aminas vasoativas.

    Prioridade 2: pacientes que demandam monitorização mais cuidadosa, pelo risco de deterioração de sua condição. Estão alocados nesse nível, pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, que demandam observação mais estreita no pós-operatório imediato.

    Prioridade 3: são pacientes gravemente enfermos, instáveis, mas com baixa probabilidade de recuperação, devido às doenças de base, ou pela agressividade da doença atual. Por causa da sua condição, uma vez internados na UTI, poderiam ter limitações terapêuticas como relacionadas a ventilação mecânica, procedimentos cirúrgicos de grande porte, ou reanimação cardiopulmonar, respeitando os desejos do próprio paciente ou de seus familiares de se evitar tratamento fúteis.

    Prioridade 4: esses seriam os pacientes que não se beneficiam de internação na UTI. Existem duas possibilidades, pacientes sem gravidade que demandem tratamento/monitorização intensiva ou os pacientes portadores de doenças terminais e irreversíveis, em estágio final da doença. Casos excepcionais, em que os sintomas somente poderiam ser adequadamente controlados na UTI, poderiam justificar uma internação nesta unidade.

 

O modelo de diagnósticos

O médico intensivista julga se o paciente preenche os requisitos necessários para a admissão na unidade (pacientes graves ou potencialmente graves), de acordo com os critérios estipulados a seguir.

 

Doenças respiratórias

Pacientes com doença pulmonar ou de vias respiratórias, como:

• Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva em pacientes agudamente enfermos;

• Doença pulmonar, com risco de falência respiratória e/ou obstrução de vias aéreas;

• Necessidade de suplementação de oxigênio acima de 40% para manter SpO2 > 92%;

• Traqueostomia recente (≤ 48 horas), com ou sem ventilação mecânica;

• Lesão de vias aéreas superiores ou inferiores, espontânea ou não, com possibilidade de instabilidade hemodinâmica ou respiratória;

• Hemoptise maciça, que não preencha as indicações acima;

• Tromboembolismo pulmonar com instabilidade respiratória ou hemodinâmica.

 

Doenças cardiovasculares

Pacientes com doença cardiovascular, como:

• Choque de qualquer etiologia ou necessidade de suporte hemodinâmico com aminas ou outros fármacos vasoativos parenterais;

• Pós-ressuscitação cardiopulmonar;

• Síndrome coronariana ou aórtica aguda;

• Arritmias cardíacas que ameacem a vida, ou que tenham necessidade de cardioversão elétrica ou uso de marca-passo;

• Insuficiência cardíaca, independente de função sistólica, com risco iminente de insuficiência respiratória ou necessidade de suporte hemodinâmico;

• Necessidade de monitorização invasiva de pressões arteriais ou venosas;

• Pacientes submetidos a procedimentos intratorácicos, cardiovasculares ou endovasculares eletivos ou de urgência, que tenham atual ou potencial comprometimento hemodinâmico, respiratório ou alto risco de sangramento maciço;

• Emergências hipertensivas.

 

Doenças neurológicas

Pacientes com doença neurológica, como:

• Convulsões não responsivas ao tratamento ou com necessidade de infusão contínua de drogas anticonvulsivantes;

• Inflamação aguda ou infecções meníngeas, cerebrais ou medulares graves ou com déficit neurológico progressivo;

• Acometimento agudo e grave do sensório, com risco de broncoaspiração;

• Traumatismo cranioencefálico moderado a grave com escala de coma de Glasgow < 13 ou tomografia computadorizada com alterações traumáticas agudas;

• Disfunção neuromuscular progressiva com alteração do sensório ou com risco iminente de depressão ventilatória;

• Sinais de hipertensão intracraniana;

• Após procedimentos neurocirúrgicos com necessidade de monitorização invasiva;

• Pré-operatório de neurocirurgia com deterioração neurológica

• Sinais de compressão medular;

• Acidente vascular encefálico ou medular agudo de qualquer tipo, incluindo hemorragia subaracnóidea aguda;

• Coma metabólico, tóxico ou anóxico agudo;

• Paciente em protocolo de morte encefálica.

 

Doenças onco/hematológicas

Pacientes com doença oncológica ou hematológica instável ou sangramento ativo, como:

• Coagulopatia grave;

• Pacientes com citopenia grave com sangramento ativo ou comprometimento hemodinâmico ou respiratório;

• Síndrome de Lise tumoral;

• Plasmaférese ou citaférese em pacientes instáveis;

• Protocolo de transplante de medula óssea.

 

Doenças endócrinas e/ou metabólicas

Pacientes com alterações metabólicas ou eletrolíticas de grande monta, em descompensação aguda ou crônica agudizada, que causem riscos ou instabilidade hemodinâmica ou respiratória, como:

• Cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar;

• Crise tireotóxica ou mixedematosa;

• Distúrbios eletrolíticos.

 

Doenças gastrointestinais

• Pacientes com doença gastrointestinal instável, como:

• Sangramento gastrointestinal grave e agudo;

• Insuficiência hepática aguda levando ao coma, instabilidade hemodinâmica ou respiratória;

• Pancreatite aguda grave;

• Perfuração de víscera oca.

 

Doenças cirúrgicas

Pacientes em pós-operatório necessitando monitorização ou suporte ventilatório ou requerendo intenso cuidado multidisciplinar, como:

• Cirurgias de grande porte;

• Cirurgias de médio porte com instabilidade hemodinâmica ou risco de falência respiratória ou de perviedade de vias aéreas;

• Cirurgias de médio porte em portadores de comorbidades;

• Transplante de órgãos intracavitários;

• Politrauma com instabilidade hemodinâmica ou neurológica;

• Grande perda de sangue per ou pós-operatória imediata.

 

Doenças renais

Pacientes com doença renal instável, como:

• Insuficiência renal com necessidade de terapia dialítica ou preencha critérios de admissão hidroeletrolítico ou cardiovascular;

• Rabdomiólise aguda com insuficiência renal.

 

Doenças de outros sistemas ou vários sistemas

• Intoxicação exógena, com risco de descompensação;

• Disfunção de múltiplos órgãos;

• Hipertermia maligna;

• Grande queimado ou queimadura, com risco de comprometimento respiratório;

• Hipotermia levando a instabilidade;

• Acidentes elétricos ou ambientais;

• Sepse com critérios de gravidade;

• Quase afogamento com instabilidade ou afogamento.

 

O modelo de parâmetros objetivos

São parâmetros de sinais vitais e exames laboratoriais e imagem, em que sua análise demonstra potencial de gravidade. Esses critérios são arbitrários, devendo ser revisados em cada unidade de acordo com dados epidemiológicos internos.


Sinais vitais

• FC < 40 bpm ou FC > 150 bpm;

• Pressão arterial sistólica < 80 mmHg ou queda de 20 mmHg abaixo da pressão usual do paciente, em caso de ser hipertenso;

• Pressão arterial média (PAM) < 60 mmHg;

• Pressão arterial diastólica > 120 mmHg;

• FR > 35 ir/min.


Valores laboratoriais

• Sódio < 110 mEq/L ou > 17 0mEq/L;

• Potássio < 2,0 mEq/L ou >7,0 mEq/L;

• PaO2 < 50 mmHg;

• pH<7,1 ou >7,7;

• Glicose sérica > 800 mg/dL;

• Cálcio sérico > 15 mg/dL;

• Níveis tóxicos de drogas ou produtos químicos com instabilidade hemodinâmica ou neurológica.


Diagnósticos por imagem (novas descobertas)

• Hemorragia cerebral, contusão ou hemorragia subaracnóidea com alteração do nível de consciência ou sinal focal neurológico;

• Rotura de vísceras, bexiga, fígado, varizes esofagianas, com instabilidade hemodinâmica;

• Aneurisma de aorta dissecante.


Eletrocardiograma

• Infarto agudo do miocárdio;

• Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular;

• Bloqueio atrioventricular total com instabilidade.


Exame físico (início recente ou agudo)

• Anisocoria em pacientes inconscientes;

• Queimadura > 10% da área corpórea;

• Anúria;

• Obstrução de vias aéreas;

• Coma ou Crises convulsivas reentrantes;

• Cianose;

• Tamponamento cardíaco.

 

Triagem

Em condições ideais, os pacientes seriam admitidos na UTI, de acordo com a sua necessidade, conforme os critérios descritos acima (mas não restritos a esses). Entretanto, diante da escassez de recursos e considerando a complexidade da assistência a que os pacientes são submetidos, torna-se imperioso definir quem melhor pode se beneficiar dos recursos disponíveis.

 

Alta da UTI

Assim como, no processo de admissão mediante critérios bem estabelecidos a decisão pela alta da UTI pode ser influenciada por muitas variáveis entre elas: a indisponibilidade de leito na enfermaria, o grau de dependência dos cuidados (presença de cateteres, sondas, ostomias e etc.), cuidados extensivos de enfermagem, falência orgânica residual (ICC, IRC sem HD, sequela neurológica), carência de recursos técnicos, estruturais, dificuldades para remoção inter-hospitalar, fatores relacionados ao médico, dia da semana e hora da alta, entre outros.

É fundamental que as intervenções adotadas para a alta da UTI sejam capazes de identificar os pacientes de maior risco visando a redução das readmissões ou mortes após sua saída da unidade. O TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) pode ajudar a identificar os pacientes com maior grau dependência nos cuidados e auxiliar na tomada de decisão da alta da UTI. Pacientes com TISS ≥ 20 no momento da alta apresentam mortalidade significativamente maior (21,4%) comparada àqueles com TISS <10 (3,7%). TISS > 30 está associado a um maior risco de morte hospitalar.

A necessidade de permanência na UTI deve ser avaliada diariamente. De maneira geral o ideal é que a alta da UTI para um nível menor de cuidados é apropriada quando o status fisiológico do paciente se estabilizou e a monitorização não é mais necessária. Portanto, a disposição clínica para a alta da UTI pode ser baseada na expectativa de reversão da condição patológica aguda ou a perda desta. Outro critério a ser avaliado para alta está relacionado à definição de limitação terapêutica. É importante salientar que a alta deve ser considerada apenas se o nível de assistência for compatível com a necessidade do paciente.

Referência: Critérios de Admissão e Alta em UTI, Rodrigo Santos Biondi, Rubens Antônio Bento Ribeiro Manual de Terapia Intensiva. AMIB -- São Paulo : Editora Atheneu, 2014.